Рак прямой кишки: лечение и профилактика

Рак прямой кишки – хроническая и злокачественная патология у женщин и мужчин, проявляющиеся опухолью из клеток ее эпителия. Появляется в пределах ануса и проявляется выделениями из анального канала.

Несмотря на современные средства диагностики и лечения онкологических болезней, миллионы людей имеют начальные признаки распространения данной патологии – отдаленные метастазы.

Данная болезнь является одним из основных лидеров инвалидности и смертности среди пациентов с злокачественными опухолями.

Симптомы заболевания

Первые признаки рака прямой кишки связывают с выделениями. У больного выделяется из анального канала кровь темного цвета, появляется кишечная непроходимость и сильные запоры.

В запущенных стадиях – это недержание кала и болевые ощущения в анальной области.

Симптомы болезни	Характерные признаки
Выделение темной крови	Кровь на одежде, кале, в унитазе. В виде капель, прожилок и сгустков. Кровотечение часто возникает после дефекации и напряженного сокращения тазовых мышц. При запущенных стадиях может появиться анемия.
Выделения гноя и слизи из заднего прохода	Проявляется реже чем кровотечение. Характерны запущенных стадиям при локализации воспаленной опухоли.
Общая слабость	Распространение опухоли может сказываться общей слабостью, быстрой утомляемостью, потерей аппетита и истощением.
Неправильная работа кишечника	На ранней стадии развития опухоли могут появиться метеоризм в животе, запоры, вздутие и ложные позывы к опорожнению.
Болевые ощущения	При распространение опухоли на запущенных стадиях болезни или поражении дистальных отделов прямой кишки могут появиться болевой синдром в заднем проходе.
Острая кишечная непроходимость	Характерна запущенным формам болезни с проявлением болевых ощущений в области живота, длительной задержкой дефекации, болью в животе и рвотой.

Места появления опухоли:

Анальный канал;
Нижне-ампулярный отдел – до 6 сантиметров;
Нижне-ампулярный отдел (от 6 до 12 сантиметров);
Верхне-ампулярный отдел (от 12 до 20 сантиметров).

Любые перечисленные симптомы должны стать поводом обращения к врачу-проктологу или хирургу.

Причины появления

Учеными до конца не известны истинные причины развития заболевания.

Принято считать, что главными факторами риска являются: наследственность и неправильное питание.

Факторы риска, которые могут спровоцировать рак:

Избыточное питание растительной пищей и отсутствие клетчатки в рационе;
Злоупотребление алкоголем и курением;
Частое употребление жирного и красного мяса;
Хронические заболевания прямой кишки (геморрой, полипы, диффузный полипоз, инфекции);
Работа с вредными и тяжелыми условиями труда;
Наличие у родителей аденоматозного полипоза, синдрома Линча, язвенный колит или болезнь Крона.

Стадии рака

Существует 4 стадии рака прямой кишки. Окончательный диагноз устанавливается только после успешной операции.

Точная градация зависит от трех параметров: Т, N, M:

Символ Т означает глубину врастания опухоли в стенке кишки, от Тis – единичные клетки рака на фоне полипа до Т4 – врастание в соседние органы. Имеет значения is, 1, 2, 3, 4;
Символ N означает присутствие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
М указывает наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Характеризуется значениями 0 или 1.

I стадия	небольшая опухоль без метастазов
II стадия	более крупная опухоль без метастазов
III стадия	любая опухоль с метастазами только в окружающие её лимфатические узлы
IV стадия	любая опухоль с метастазами в другие органы, вне зависимости от наличия метастазов в ближайших лимфатических узлах

Классификация заболевания

Международная гистологическая классификация эпителиальные опухоли

Эпителиальные опухоли

I. Доброкачественные опухоли

ü 8211/0 Тубулярная аденома

ü 8261/0 Ворсинчатая аденома

ü 8263/0 Тубулярно-ворсинчатая аденома

ü 8220/0 Аденоматозный полип

II. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника

ü 8148/2 Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени

ü 8148/0 Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени

III. Рак

8220/3 Аденокарцинома

8480/3 Муцинозная аденокарцинома

8490/3 Перстневидноклеточный рак

8041/3 Мелкоклеточный рак

8070/3 Плоскоклеточный рак

8560/3 Аденоплоскоклеточный рак

8510/3 Медуллярный рак

8220/3 4 Недифференцированный рак

По форме опухоли

Формы роста опухоли	Описание
Кодирование по МКБ 10	C20 Злокачественное новообразование (ЗНО) прямой кишки
Экзофитные опухоли	По виду схожи с цветной капустой, которая растет в просвет прямой кишки.
Эндофитные опухоли	Локализуются в глубину кишечной стенки и имеют вид язвы с неровным дном и с плотными валикообразными краями.
Переходные формы	Блюдцеобразные опухоли с умеренно приподнятыми краями и полого западающими центральными отделами.

Диагностика

Ранняя диагностика – залог быстрого предотвращения осложнений заболевания. Доктор собирает анамнез и назначает исследование.

При подозрении на рак прямой кишки обязательно нужно пройти:

Осмотр у врача и пальцевое исследование прямой кишки;
Исследование мочи и кала;
Клинический и биохимический анализы крови;
Коагулограмму и опухолевые маркеры;
Ректороманоскопию или колоноскопию. При опухоли с биопсией.

Доктор для тщательного исследования может назначить дополнительные методы диагностики:

Электрокардиографию;
Рентген органов грудной клетки;
УЗИ брюшной полости и малого таза;
Позитронную эмиссионную томографию;
Радиоизотопное исследование костей;
МРТ малого таза.
Ирригоскопию при противопоказании колоноскопии.

Сбор анамнеза	Жалобы. История болезни пациента и родственников.
Физикальное обследование	Осмотр и исследование прямой кишки пальцевое, оценка внутритивного статуса.
Лабораторные исследования	Развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, оценка свёртывающей системы крови, исследование мочи.
Инструментальная диагностика	Колоноскопия с биопсией, МРТ малого таза, ирригоскопиюили КТ-колонография

Эффективное лечение

Хирургическая операция – единственный и оправданный метод лечения. Выбор метода обусловлен состояние пациента и местом локализации опухоли. Оценивается ее вид, рост и степень распространения.

Первая помощь пациенту:

При обнаружении начала болезни — операция полипэктомия.
На 1 стадии выполняют трансанальную резекцию прямой кишки.
На 2 стадии хирургическая операция с химио/лучевой терапией.

После хирургического вмешательства по показаниям проводят химиотерапию.

Выполнение эндоскопической терапии оправдано лишь в случаях:

локализация опухоли категории T1;
опухоль высокой и средней дифференцировки;
вовлечено не более 30 % окружности.

Лечение начальной формы требует комбинированную терапию с использованием предоперационной лучевой или химиолучевой терапии.

Комбинированное лечение	При лечении рака прямой кишки сT3N0 или сТ1-3N1-2 с локализацией в среднеампулярном отделе и отсутствии поражения потенциального циркулярного края резекции по данным МРТ проводят курс курса дистанционной конформной лучевой терапии с последующим хирургическим лечением в течение 3 дней или через 4-6 недель в качестве альтернативы пролонгированному курсу химиолучевой терапии.
Адъювантная химиотерапия	Назначают в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии. В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования.
Паллиативная химиотерапия	Назначается больным с малосимптомным процессом (статус ECOG 0-1) в отдельных случаях назначают монотерапию фторпиримидинами.
Симптоматическая терапия	При обильном кровотечении выполняют эндоскопическое исследование и системную гемостатическую терапию. В зависимости от результатов диагностики производят эндоскопическую остановку кровотечения.

Хирургические операции

Для радикального удаления опухоли прямой кишки выполняют резекцию, отступая от верхнего края новообразования на 12-15 сантиметров, от нижнего края до 2- 5 сантиметра.

Виды оперативного вмешательства:

Радикальное иссечение опухоли с удалением замыкательного аппарата прямой кишки;
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки;
Передняя резекция прямой кишки с сигмо-ректоанастомозом конец-в-конец;
Передняя резекция прямой кишки с сигмо-ректоанастомозом конец-в-конец;
Метод Гартмана. Резекция прямой кишки с ушиванием дистального отрезка кишки;
Симптоматическиме операции: наложение двухствольной колостомы, сигмостомия и трансверзостомия.

Виды лечения в зависимости от стадии болезни

Начальная стадия (Tis–T1sm1-sm2N0M0)	Хирургическое трансанальное полнослойное эндоскопическое удаления опухоли.
При раннем появлении рака прямой кишки (Т1sm3-Т2-3bN0M0)	Тотальная или частичная мезоректумэктомия.
При локализации нижнего полюса опухоли в нижне- и средне ампулярном отделах прямой кишки	Тотальная мезоректумэктомия с удалением всей параректальной клетчатки
При локализованном и местно распространенном раке прямой кишки 2 и 3 стадии стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0,T2N0M0 )	Предоперационная лучевая/химиолучевая терапия с последующей мезоректумэктомией.
При нерезектабельном раке прямой кишки (Т4N0-2M0)	Лучевая терапии в комбинации с химиотерапией фторпиримидинами.
При генерализованном раке прямой кишки с синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а)	Выполнения R0 резекции метастазов.
Патолгии с нерезектабельными синхронными метастазами	Выполнение максимально эффективной химиотерапии.
При рецидиве рака прямой кишки	Дистанционная конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зону регионарного метастазирования, СОД 54-58 Гр на зону рецидива

Удаляя опухоль, врач должен удалить все реагионарные лимфатические узлы, которые располагаются от устья брыжеечной артерии.

Сколько живут с этим диагнозом

Не существует точных данных. При успешной проведенной операции и эффективного лечения в течении первых 5 лет — 90% выживаемости.

На успешный прогноз выживаемости влияют следующие показатели:

Стадия болезни;
Размер и локализация опухоли;
Наличие метастазов;
Сопутствующие хронические заболевания;
Общее состояние больного.

Профилактика

Основной профилактикой рака прямой кишки принято считать быстрое обнаружение доброкачественных полипов. Для этого больной должен периодически проходит диагностическое обследование.

Чтобы избежать возникновение опухоли нужно:

При первых симптомах посещать врача;
Принимать препараты, назначенные врачом;
Соблюдать режим дня и питания по схеме врача;
Прохладить плановые исследования: анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, колоноскопия;
Наблюдение у врача после операции.

Первые годы после операции рекомендуется проходит осмотр у врача не реже 2-3 раз в год.

_________________________
Литература источники:

Клинические рекомендации Рак прямой кишки МКБ 10: C20 2018 Профессиональные ассоциации:·Ассоциация онкологов России·Российское общество клинической онкологии;

Рак прямой кишки: диагностика и лечение: метод. пособие / А. А. Захаренко, М. А. Беляев, А. А. Трушин [идр.]. – СПб.: РИЦ ПСПбГМУ, 2018.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer и TNM Classifi cation of Malignant Tumors / James D. Brierley, M. Gospodarowicz, Christian Wittekind. – 8th ed. – Wiley Dlackwel, 2017

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Автор статьи Егоров Алексей Александрович, врач-проктолог

Написать свое мнение